Les référentiels du réseau ENDOCAN-TUTHYREF sont conçus comme un guide destiné à l'ensemble des professionnels de santé et des parties prenantes impliquées dans le traitement des cancers réfractaires de la thyroïde, qui rassemblent le cancer différencié de souche vésiculaire non répondeur à l’iode radioactif, le cancer médullaire thyroïdien localement avancé ou métastatique et le cancer anaplasique de la thyroïde.

Ces référentiels, élaborés par des membres du réseau ENDOCAN-TUTHYREF, ont pour objectifs de fournir des lignes directrices claires et détaillées pour aborder les différents aspects de la prise en charge, depuis l'évaluation initiale jusqu'aux traitements des patients en stade avancé, en s'appuyant sur les dernières données scientifiques, les connaissances médicales des centres experts et les pratiques cliniques validées à ce jour.

Ils abordent différents points comme la fréquence des cancers réfractaires et les variétés histologiques à risque de devenir réfractaire, les anomalies génétiques à rechercher au stade de cancer réfractaire, ainsi que les stratégies thérapeutiques validées, incluant les inhibiteurs de tyrosine kinase, la radiothérapie et les autres traitements locorégionaux, ainsi que la place des interventions ou réinterventions chirurgicales.

Ces référentiels visent à harmoniser les pratiques, à optimiser les soins pour offrir une prise en charge personnalisée et adaptée à chaque patient, tout en assurant une gestion des effets indésirables et des situations à risque, et faciliter la prise de décision en RCP à l’échelle locale comme nationale.

6a. Rôle de la radiothérapie externe cervicale dans le traitement des cancers réfractaires

Arnaud Jannin, Alexandre Escande, Christine Do Cao

La radiothérapie externe (RTE) cervicale joue un rôle central dans la prise en charge du cancer anaplasique de la thyroïde (CTA) alors que dans les carcinomes thyroïdiens réfractaires différenciés, elle ne vient qu’en complément de la chirurgie en cas d’indication de traitement d’un reliquat tumoral cervical infiltrant l’axe aéro-digestif ou d’une rechute cervicale d’exérèse incomplète ou inopérable.

Elle peut être proposée dans le but d'obtenir une destruction complète de la maladie (situation rare), dans un objectif de contrôle symptomatique et palliatif, ou pour prévenir des complications loco-régionales.

Comme pour la chirurgie cervicale, l’indication d’une RTE devra prendre en compte le bénéfice attendu et le risque de complications aiguës (dermatite, mucite et dysphagie parfois sévères [1–4]), et les conséquences à moyen et long terme altérant la qualité de vie (sténose oesophagienne conduisant à la nécessité d’une nutrition entérale prolongée, fistule oesophagienne, dyspnée laryngée et paralysies diverses par atteinte des nerfs récurrents, vagues, spinaux accessoires et phréniques …).

Chez des patients aux antécédents d’irradiation cervicale externe, le traitement par inhibiteurs de tyrosine kinase anti-angiogéniques comme le lenvatinib ou le cabozantinib  augmente significativement le risque de complications graves telles que les hémorragies et les fistules trachéo-oesophagiennes Cf chapitre 5d [5].

La place de la radiothérapie externe est à définir en fonction du type de cancer thyroïdien réfractaire et de la localisation de la maladie. Son indication sera discutée systématiquement en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).

  • Concernant les carcinomes thyroïdiens différenciés réfractaires à l’iode et les carcinomes médullaires de la thyroïde, les indications de la RTE doivent être discutées au cas par cas en raison de certains résultats contradictoires des études rétrospectives monocentriques et du manque de données prospectives dans ce type de cancer [2,6–12]. On peut décrire les indications en fonction du contexte et de la présentation de la maladie à traiter.
    • La RTE cervicale adjuvante n’est pas indiquée après une résection cervicale complète d’un cancer thyroïdien bien différencié, même s’il comporte des métastases réfractaires à l’iode.
    • On pourra envisager la RTE comme traitement local exclusif devant un CTD invasif non résécable ou en complément d’une résection chirurgicale incomplète sans possibilité de réintervention afin de réduire la maladie cervicale ou freiner son évolution, ou éventuellement proposer la RTE de manière néoadjuvante et réévaluer l’opérabilité dans un second temps.
    • Chez les patients avec cancer thyroïdien différencié opérés présentant une maladie cervicale résiduelle ou en rechute locale (loge de thyroïdectomie et/ou adénopathies cervicales) avec ou sans métastases à distance, la chirurgie cervicale doit toujours être discutée en premier lieu, la RTE est un traitement de 2ème intention si la chirurgie est récusée. Dans ce contexte, la RTE peut permettre d’améliorer le contrôle loco-régional de la maladie et la survie spécifique [2–4,6,13–19]. Pour sa mise en oeuvre, on préférera un schéma de radiothérapie à modulation d'intensité (IMRT) qui offre des avantages dosimétriques en matière de couverture de la tumeur et d'épargne d'organes tels que le larynx, réduisant ainsi les toxicités tardives [20]. En l’absence de données robustes, on propose d’appliquer les protocoles développés dans les tumeurs ORL.
  • Concernant les carcinomes anaplasiques de la thyroïde dont la prise en charge est détaillée dans le chapitre 5b), la place de la RTE sera définie en fonction de la possibilité de traiter chirurgicalement la maladie.
    • Après résection chirurgicale, une RTE cervicale est indiquée, associée à un traitement systémique adjuvant (chimiothérapie ou thérapie ciblée) selon l’évaluation du ratio bénéfice/risque en RCP [21].
    • En cas de maladie non résécable, il est recommandé de réaliser une radio-chimiothérapie en attendant le profil moléculaire du CTA [21] qui pourrait modifier le traitement systémique. Chez ces patients, lorsque l’état général le permet, il est préférable de délivrer une dose supérieure à 50-60 Gy au niveau cervical pour obtenir le meilleur contrôle loco-régional possible [21–23]. Comme dans les autres carcinomes thyroïdiens réfractaires, on préférera un traitement par IMRT [22].
    • La RTE cervicale à visée palliative et symptomatique constitue une option thérapeutique importante dans la prise en charge du CTA chez des patients

avec masse cervicale compressive dont l’état général est altéré.

La RTE extra-cervicale ciblant les sites métastatiques est traitée dans le chapitre 6c.

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