6c. Quand, comment, pourquoi proposer un traitement locorégional sur des sites métastatiques ?
Frédéric Deschamps, Guillaume Louvel
Traitements locorégionaux : pour quels patients ?
En situation de maladie métastatique et/ou réfractaire à l’iode, la prise en charge des patients atteints de cancer de souche folliculaire ou médullaire nécessite de discuter systématiquement des traitements loco-régionaux (TLR) des sites métastatiques dans la prise en charge thérapeutique [1]. En cas de carcinome anaplasique de la thyroïde, la place de ces traitements loco-régionaux est plus restreinte compte tenu de l’agressivité habituelle de la maladie et de la progression métastatique multi-site [2].
De manière générale, lors de l’évaluation clinique du patient et de la discussion en RCP, les éléments suivants devront être évalués pour apprécier l’indication aux TLR :
- Le patient présente-t-il une ou plusieurs localisations métastatiques symptomatiques (douleur, compression, etc) dont la symptomatologie pourrait être soulagée par un TLR ?
- Le patient présente-t-il une ou plusieurs localisations métastatiques à risque d’évolution locale (risque de douleur, fracture, compression, etc) à l’avenir qui pourrait être prévenue par un TLR ?
- La maladie est-elle oligo-métastatique ou métastatique multi-site ?
- La pente évolutive est-elle rapide ou lente ? est-on devant une progression multi-site ou une oligoprogression ?
Les TLR peuvent être envisagés comme traitements exclusifs de la maladie métastatique avec un objectif de repousser le plus possible l’instauration d’un traitement systémique, leur utilisation concerne alors principalement les maladies oligométastatiques lentement évolutives ou oligoprogressives. Ils peuvent aussi être envisagés comme traitements préventifs (préférentiellement) ou curatifs de complications loco-régionales. Une approche préventive, bien que n’ayant pas été évaluée en essai randomisé doit toujours être envisagée chez des patients dont la survie globale peut dépasser 10 ans et qui, par conséquent, sont plus à risque de développer des complications. Pour la même raison, les TLR avec le taux de contrôle local les plus élevés et prolongés doivent être utilisés chez ces patients (ex : stéréotaxie en cas d’indication de radiothérapie) et, si possible avec une morbidité attendue faible ce qui fait privilégier les approches non chirurgicales chaque fois que possible.
Traitements locorégionaux des métastases osseuses
En situation métastatique osseuse, le carcinome thyroïdien expose à des complications sévères (fractures pathologiques et compressions neurologiques) qui impactent la survie et la qualité de vie des patients [3]. La prise en charge de ses métastases osseuses nécessite une expertise multidisciplinaire dans deux situations cliniques distinctes. La première est celle de la prise en charge symptomatique d’une complication avérée. La seconde, plus délicate, est préventive chez des patients dont l’espérance de vie est estimée suffisamment longue pour développer des complications.
La prise en charge d’une complication avérée impose la compréhension des mécanismes responsable des symptômes. De façon très schématique, une douleur mécanique secondaire à une fracture pathologique nécessite une stabilisation du foyer fracturaire et une douleur métastatique compressive nécessite une destruction tumorale localisée. Dans le cas d’une fracture pathologique, l’immobilisation peut être obtenue par contention externe (plâtre/ corset/ minerve) ou par fixation du foyer de fracture.
La chirurgie orthopédique est le traitement de référence des fractures des os longs et des fractures instables du rachis. Les techniques de radiologie interventionnelle permettent d’accéder aux foyers de fractures grâce à des techniques percutanées guidées par l’imagerie et offrent des options rapidement efficaces sur les douleurs fracturaires avec une très faible morbidité. La cimentoplastie permet par exemple de stabiliser des tassements vertébraux pathologiques (= vertébroplastie) ou des factures du sacrum (= sacroplastie).
Les fractures pathologiques du bassin peuvent, si elles ne sont pas déplacées, être stabilisées par des techniques de vissages percutanées guidés par l’imagerie (= ostéosynthèse cimentée percutanée) [4]. Une radiothérapie externe est souvent préconisée en association avec les techniques de stabilisation du foyer fracturaire pour son action anti-tumorale et anti-inflammatoire.
Dans le cas d’une douleur métastatique compressive les symptômes sont souvent en rapport avec une progression tumorale qui exerce localement un effet de masse sur les structures avoisinantes (nerfs/ moelle épinière/ muscles/ périoste). Les techniques de décompressions sont alors les options à privilégier pour soulager les patients.
La diminution du volume tumoral peut être obtenue par résection chirurgicale mais généralement les options moins invasives sont privilégiées, telles que la radiothérapie externe ou les techniques de destruction thermiques percutanées (radiofréquence/ cryothérapie/ micro-ondes). Une compression médullaire symptomatique reste néanmoins une indication de décompression chirurgicale (laminectomie +/- ostéosynthèse rachidienne) en association avec une radiothérapie externe.
La prise en charge préventive des métastases osseuses de carcinome thyroïdien est une stratégie encore peu évaluée. Elle consiste à mettre en balance le risque de survenue d’une complication osseuse grave et l’espérance de vie de patients souvent asymptomatiques. Cette stratégie doit être initiée à la demande de l’oncologue et évaluée en réunion pluridisciplinaire pour estimer les risques iatrogènes d’un traitement préventif d’une part et les risques de laisser évoluer la localisation métastatique d’autre part.
Deux risques principaux sont à considérer : le « risque évolutif local » et le « risque de fragilisation osseuse ». Pour évaluer le « risque évolutif local », la pente évolutive des métastases rachidiennes, pelviennes ou des os longs doit être analysée sur des périodes prolongées (plusieurs mois, au moins) afin de proposer un traitement de control tumoral préventif sur une métastase progressive ou une simple surveillance sur une métastase stable. Cette pente évolutive doit être confrontée au risque de complication inhérent au site métastatique et aux risques secondaires aux différentes options de control tumoral.
En pratique, ce sont souvent les métastases rachidiennes et des os longs qui sont le plus préoccupantes. Parmi ces options, la chirurgie carcinologique est certainement la plus morbide. Elle reste cependant une option à envisager lorsque la métastase est volumineuse et isolée (corporectomie vertébrale/ résection « monobloc » fémorale ou humérale). Pour les métastases de plus petites tailles, la radiothérapie stéréotaxique (<5 cm) ou les techniques de destruction thermiques percutanées (<3cm) sont privilégiées car elles permettent de stopper la progression d’une métastase jugée à « risque évolutif local » dans plus de 80-90% à 1 an [5,6]. La Radiothérapie stéréotaxique (RTS) peut traiter des lésions volumineuses mais peut être limitée par la proximité des organes à risque, en cas d’épidurite en particulier une distance minimale de 3 mm avec la moelle épinière est généralement nécessaire pour assurer une dose acceptable au niveau de la lésion.
Cependant il est difficile de traiter plus de 2 à 3 vertèbres de manière synchrone par RTS. La RTS est la technique préférentielle pour les atteintes osseuses difficiles d’accès comme la base du crâne, les lésions ostéo-condensantes (plus rares en cas de cancer de la thyroïde) et le plus souvent dans les atteintes des os longs sans indication chirurgicale.
Les risques iatrogènes sont dominés par la fracture secondaire, justifiant une consolidation complémentaire, le risque de rebond douloureux transitoire et le risque exceptionnel de toxicité neurologique. Concernant le risque de fragilisation osseuse, celui-ci peut être évalué en utilisant le score SINS pour les métastases rachidiennes [7], le score de Mirels pour les métastases des os longs [8] et la classification de Harrington pour les métastases du cotyle [9]. La prédictibilité de ces scores reste imparfaite et leur valeur pronostique est débattue, cependant ils peuvent être utiles pour la classification des atteintes métastatiques et pour aider à la prise de décision.
La consolidation préventive chirurgicale est toujours à discuter en première intention pour les métastases des os longs (prothèse/ enclouage centromédullaire) et les métastases vertébrales instables, caractérisées par un SINS > 12 (arthrodèse). Un curetage chirurgical de la métastase (+/- comblement au ciment) est parfois indiqué pour optimiser le contrôle tumoral dans le même temps opératoire. Par ailleurs, les techniques de consolidation percutanées de radiologie interventionnelle sont de plus en plus souvent indiquées au stade plus précoce car elles assurent une bonne consolidation des métastases vertébrales (par vertébroplastie) [10], pelviennes [11] et des cols fémoraux (par ostéosynthèse cimentées) [12] avec une morbidité minime. Là encore des techniques de destruction tumorale percutanées (radiofréquence/ cryothérapie/ micro-ondes) peuvent être réalisées dans la même intervention afin d’optimiser le contrôle tumoral de la métastase consolidée.
Traitements locorégionaux des métastases hépatiques et pulmonaires
La présence de métastases hépatiques et/ou pulmonaires peut être une indication d’instauration de traitement systémique en fonction de leur taille et de leur évolutivité. Leur présence doit également faire discuter les traitements locorégionaux telles que la résection chirurgicale, la radiothérapie stéréotaxique (RTS) et les destructions thermiques percutanées (radiofréquence/ cryothérapie/ micro-ondes). C’est le cas notamment lorsque le nombre de métastases est limité (forme oligométastatique) mais également lorsque l’évolution des métastases est lente ou oligoprogressive.
Pour les patients oligométastatiques, l’objectif des traitements locorégionaux est de détruire toutes les métastases pour obtenir une rémission en imagerie. En général, cette stratégie se substitue au traitement systémique. Pour les patients ayant des métastases lentement progressives, l’objectif des traitements locorégionaux est de repousser l’initiation d’un traitement systémique par des traitements itératifs répétés ciblant les métastases de plus gros volume, en général celles qui sont au-dessus du seuil de 10 mm. Pour les patients multi-métastatiques présentant une oligoprogression, l’objectif des traitements locorégionaux est de maintenir le traitement systémique en cours (ou la surveillance) afin d’éviter un changement de ligne thérapeutique pour une progression limitée à quelques sites isolés.
La résection chirurgicale des métastases n’est pas indiquée en première intention compte tenu de son taux de morbidité supérieure aux autres traitements locorégionaux. Elle reste cependant une option pour des masses volumineuses (>5cm) ou compressives. Les métastases de petite taille sont généralement traitées par RTS (<5 cm) et les destructions thermiques percutanées (<3 cm) avec un taux de contrôle à 1 an de l’ordre de 80 à 90% que ce soit dans le poumon ou le foie [13,14]. Les risques iatrogènes des techniques de destruction thermique sont dominés par le pneumothorax nécessitant un drainage (15%), les douleurs pariétales (10%) et l’hémorragie (1%) alors que ceux de la RTS sont principalement la pneumopathie ou l’hépatopathie radiques, les douleurs pariétales et les fractures de côtes.
Le nombre maximal de métastases accessibles à une destruction thermique percutanée est de l’ordre d’une dizaine de métastases pulmonaires et de 5 métastases hépatiques environ. Le nombre maximal de métastases pulmonaires ou hépatique traitable en RS est de l’ordre de 3 à 5 métastases pulmonaires et 3 à 5 métastases hépatiques, ce nombre dépend des contraintes de dose d’irradiation au foie et aux poumons (pourcentage de tissu irradié sur pourcentage de tissu sain) et de la proximité des organes à risque, il n’est pas réellement limitatif en soi. Les traitements peuvent être répétés en cas de lésions métachrones et peuvent associer différentes techniques en fonction de l’accessibilité des lésions aux différentes techniques. Qu’il s’agisse de métastases pulmonaires ou hépatiques, les localisations hilaires sont souvent une problématique importante. Ces métastases sont potentiellement à risque évolutif puisqu’elles exposent à la compression bronchique/ biliaire. Idéalement, leur traitement doit être réalisé précocement afin d’éviter cette évolution péjorative.
Il expose cependant à un risque d’échec important (30-40%) pour les techniques de destruction thermique du fait du « heat sink-effect », à une sténose biliaire ou bronchique post radique et à des risques hémorragiques post radiques.
Traitements locorégionaux des métastases cérébrales
La survenue de métastases cérébrales est une situation rare (12 % environ dans la base de données TUTHYREF) dans l’évolution des cancers de la thyroïde. Elle va néanmoins impacter de manière majeure le pronostic des patients ainsi que leur qualité de vie. Du fait de la rareté de cette situation clinique, peu d’études se sont intéressées spécifiquement à la prise en charge locorégionale des métastases cérébrales de primitif thyroïdien. L’évaluation pronostique initiale des patients métastatiques cérébraux est essentielle pour définir la meilleure stratégie thérapeutique. Les facteurs pronostiques utilisés habituellement chez les patients atteints de métastases cérébrales (âge, état général, nombre de lésions cérébrales, l’existence de lésions extra-cérébrales évolutives) n’ont pas été validés dans le contexte des primitifs thyroïdiens.
Il semble néanmoins raisonnable de pouvoir les utiliser étant donné leur validation dans un grand nombre de cancers [15]. Une IRM encéphalique devra être réalisée avant tout geste locorégional pour mieux évaluer l’étendue de la maladie. La prise en charge locorégionale de ces lésions devrait être systématiquement discutée en RCP avec des oncologues radiothérapeutes et neurochirurgiens.
La chirurgie :
La chirurgie d’exérèse a été longtemps le gold standard de prise en charge pour les métastases cérébrales uniques, des études anciennes ayant montré son bénéfice en survie dans cette situation [16]. Néanmoins en cas de lésion unique de petit volume (en général moins de 2 cm de diamètre) une RTS est souvent préférée du fait de son caractère non invasif, en considérant que l’efficacité des 2 traitements est similaire pour les lésions de petite taille (niveau de preuve faible). L’exérèse chirurgicale peut être par ailleurs discutée en cas de lésions multiples : si une analyse anatomo-pathologique est nécessaire ou s’il existe une lésion plus volumineuse responsable de symptômes neurologiques focaux ou d’un syndrome d’hypertension intracrânienne. Dans ces situations la chirurgie lève immédiatement l’effet de masse et l’œdème péri-lésionnel permettant de plus la décroissance rapide des corticoïdes. En cas d’hypertension intracrânienne sévère sur hydrocéphalie obstructive résistante aux traitements médicamenteux, l’indication d’une chirurgie symptomatique par pose de dérivation peut être discutée avec les neurochirurgiens surtout quand un projet thérapeutique par radiothérapie est envisageable.
En postopératoire, il n’y a pas de place pour une irradiation systématique de l’encéphale in toto en adjuvant (pas de bénéfice en survie globale et effets secondaires neurologiques, niveau de preuve élevé) [17]. La RTS du lit opératoire améliore le contrôle local mais pas la survie globale des patients, elle est néanmoins le plus souvent proposée en postopératoire, en particulier pour les lésions initialement de plus de 2 cm [18].
La radiothérapie stéréotaxique (RTS) :
La RTS est souvent le traitement de choix pour les métastases cérébrales des cancers thyroïdiens du fait de son caractère non invasif et de ses bons résultats en contrôle local : de l’ordre de 90% à 1 an. Il faut néanmoins noter que son efficacité décroit avec la taille des lésions et qu’en cas de lésion volumineuse (plus de 3 cm) il est préférable d’envisager un traitement combiné par chirurgie puis radiothérapie stéréotaxique du lit opératoire quand celui-ci est possible pour améliorer le contrôle local.
L’efficacité de la RTS sur la survie a été démontrée dans une étude randomisée chez les patients présentant 1 lésion cérébrale mais pas au-delà [19]. Cependant une étude non interventionnelle a montré que la survie des patients était similaire que l’on traite 2 à 4 lésions ou 5 à 10 lésions cérébrales par RTS mais le volume global de la maladie cérébrale devrait être inférieur à 15 mL [20]. L’indication de la RTS peut donc être posée malgré un nombre élevé de lésions (≤ 10) mais elle doit intégrer aussi la taille des lésions dans la prise de décision. Le volume global de la maladie métastatique cérébrale serait ainsi le facteur le plus judicieux pour décider de la RTS mais en pratique courante il est difficile de l’évaluer. De manière pratique, on peut donc raisonnablement considérer que les lésions de plus de 4 cm ne sont pas accessibles à la RTS, qu’en cas de lésions de 2-3 cm il faille limiter le nombre de lésions à traiter à 3 (voir 4), et qu’en cas de petites lésions on puisse traiter jusqu’à 10 lésions mais les situations doivent être évaluées au cas par cas en s’appuyant sur le pronostic des patients. En effet, il est aussi possible dans certains cas de proposer des traitements stéréotaxiques plus fractionnés pour les lésions volumineuses.
Les toxicités les plus fréquentes de la RTS sont la radionécrose cérébrale (avec risque de symptômes neurologiques) dont la survenue augmente avec les volumes irradiés, l’aggravation de l’œdème cérébral avec risque de cortico-dépendance et de manière plus exceptionnelle l’épilepsie et les transformations hémorragiques.
En adjuvant après RTS il n’y pas de bénéfice sur la survie à réaliser de manière systématique une irradiation de l’encéphale in toto (niveau de preuve élevé) [21].
L’irradiation de l’encéphale in toto (EIT) :
Malgré sa place historique dans le traitement des patients porteurs de métastases cérébrales, le bénéfice en survie de l’EIT n’a jamais été démontré. En 2016, l’étude randomisée de phase III QUARTZ réalisée sur 538 patients atteints de métastases cérébrales d’un cancer bronchique non à petites cellules a montré la non infériorité des soins palliatifs par rapport à l’EIT [22].
Son bénéfice est donc probablement essentiellement palliatif en particulier chez les patients atteints de symptômes neurologiques. Ses effets sur la dégradation neurocognitive dès 3 mois après sa réalisation ont par ailleurs été démontrés dans de nombreuses études, en particulier concernant les troubles mnésiques et de l’attention/concentration. Il s’y associe le plus souvent une asthénie marquée dans les 3 premiers mois, ainsi qu’une alopécie totale, et un risque d’aggravation de l’œdème cérébral à la phase aigüe. La pratique clinique en oncologie thyroïdienne est donc de le limiter au maximum aux situations où les autres traitements locorégionaux ne sont pas réalisables chez des patients évolutifs symptomatiques. L’indication de l’EIT dans ce contexte doit être de plus contre balancée avec la possibilité d’une réponse intracérébrale aux traitements systémiques.
Figure 6c-I. Indications et modalités de traitements locorégionaux des métastases de cancers thyroïdiens médullaires ou différenciés
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