Le cancer différencié de la thyroïde iodo réfractaire

Le cancer différencié de la thyroïde iodo réfractaire,

Le cancer différencié de la thyroïde de souche folliculaire constitue la majorité des cancers de la thyroïde (près de 90 %) et est en général d’excellent pronostic. Il regroupe les cancers papillaires et les cancers folliculaires (ou vésiculaires). Il se développe à partir des cellules folliculaires (vésiculaires) de la thyroïde fabriquant les hormones thyroïdiennes.

Dans la très grande majorité des cas, il n'y a pas de facteur prédisposant génétique ou environnemental à ce cancer. Cependant, de rares formes familiales sont décrites en lien avec des mutations de gènes qui codent pour des protéines impliquées dans la régulation ou l’activité cellulaire thyroïdienne.

Le diagnostic d’un probable cancer de la thyroïde est évoqué devant les données de l'échographie cervicale et sur la cytologie du nodule (ponction du nodule).

En dehors des cancers de moins de 10 mm pour lesquels on peut proposer une simple surveillance chez certains patients, le premier traitement du cancer différencié de la thyroïde est toujours la chirurgie. Les modalités (thyroïdectomie totale ou partielle, curage ganglionnaire ou non) dépendent de la présentation initiale. L’ablation totale de la thyroïde (thyroïdectomie totale) imposera un traitement par hormones thyroïdiennes à vie.

L'examen de la thyroïde au microscope (examen anatomopathologique) après l’intervention permet de définir s’il y a un risque de récidive ou de non guérison/persistance du cancer.

• Pour les cancers à bas risque de récidive, la chirurgie permet la guérison dans la quasi-totalité des cas.
• Pour les autres cancers (à risque intermédiaire et à haut risque de récidive), il est généralement recommandé un traitement complémentaire par iode 131 (iode radioactif, irathérapie) dont les modalités sont discutées en RCP (activité administrée de 30 à 100 mCi, après injection de TSH recombinante (rhTSH) ou après sevrage en hormones thyroïdiennes).

Les cancers différenciés de la thyroïde avec des métastases à distance représentent moins de 10 % de ces cancers. Dans la moitié des cas, les métastases sont présentes dès le diagnostic.  Les sites métastatiques les plus fréquents sont le poumon et l’os. Un tiers de ces cancers est habituellement guéri par le traitement par iode radioactif (= iodo sensibles). Ce traitement peut être répété plusieurs fois si nécessaire (jusqu’à une activité cumulée de 600 mCi, voire plus dans certaines circonstances), espacé de plusieurs mois. Deux tiers de ces cancers métastatiques ne fixent pas l’iode radioactif ou ne seront pas guéris par l’iode radioactif, on parle alors de cancer réfractaire à l’iode (iodo réfractaire).D'autres traitements seront alors nécessaires : traitement par hormones thyroïdiennes pour maintenir la TSH très basse, traitements locorégionaux comme la thermoablation (radiofréquence, cryoablation), la chirurgie ou la radiothérapie externe, traitements systémiques médicamenteux (inhibiteur de tyrosine kinase, thérapie ciblée en fonction d'une éventuelle anomalie moléculaire mise en évidence dans la tumeur). Le choix des traitements et le moment de leur instauration dépendent du nombre de métastases et du nombre d'organes touchés par ces métastases, du volume tumoral, de la pente évolutive de la maladie (augmentation de taille rapide ou non) ainsi que de la présence ou non de symptômes (douleurs). Il peut donc être proposé une phase de surveillance active, parfois pendant plusieurs années avant de proposer un traitement.

En cas de nécessité de traitement pour une maladie métastatique, il peut être proposé de participer à un essai thérapeutique  qui est l'opportunité d'accéder à un traitement innovant en général non disponible dans le soin courant.